Demande d’ouverture de dossier

ATTESTATION DE MALADIE

RESPONSABILITE PENALE

CONTRAT: G2LOQ-LHOOQ

Veuillez remplir tout les champs blancs avec le plus d’exactitude possible. Tout ceci sera pris en compte pour l’attestation de maladie.

Je, soussigné M./Mme ______________, déclare en avoir marre de ce putain de boulot. Je travaille en tant qu'(e) ____________ pour la société ____________, dans la ville d'(e) _____________.

Je vous fais donc une demande pour ouvrir un dossier d’arrêt maladie. Je suis prêt à me faire péter les deux rotules pour arriver à mes fins.

Durée de la maladie souhaitée : ____ heures / jours / semaines / mois / années (Rayez les mentions inutiles).

Cause (cocher la case de votre choix puis préciser la cause dans le champ correspondant):

o Accident du travail (cheville cassée, doigt sectionné…) : _____________

o Allergie : ___________

o Maladie bénigne : _____________

o Maladie grave : ____________

o Autre (peine de mort, accident de voiture, vacances en Mongolie…) : ____________

INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES:

– J’ai la possibilité de fournir un cadavre humain en cas de demande de maladie grave pouvant entraîner un décès : OUI / NON

– Je m’engage à changer de gueule via chirurgie esthétique si je fais une demande pouvant entraîner la mort afin que mes employeurs ne me reconnaissent pas : OUI / NON

Mon groupe sanguin : _____

Ma taille : ________

Mon poids : ________